08 Exkurs
Außerklinische Intensivpflege im Licht der Medizinethik und der wirtschaftlichen Realität
Uns als Gesellschaft stellt die außerklinische Intensivpflege vor komplexe ethische und wirtschaftliche Fragen. Einerseits geht es um das Leben, die Würde und Selbstbestimmung von Patientinnen und Patienten, die zum Teil schwerstkrank sind. Zeitgleich sind mit dieser besonders aufwändigen Form der Pflege finanzielle und organisatorische Herausforderungen verbunden.
Der Mensch im Mittelpunkt
Die Würde des Menschen ist im ersten Artikel des Grundgesetzes verankert. Sie zu schützen und zu achten bedeutet, dass jeder Mensch in seiner Einzigartigkeit und Autonomie respektiert wird - unabhängig von seinem gesundheitlichen Zustand. Einen Artikel später schreibt unser Grundgesetz auch den freien Willen als Teil der Entfaltung der Persönlichkeit fest. Eingriffe in die Freiheit, eigene Entscheidungen über Lebensstil und Weltanschauung zu treffen, können deshalb auch die Menschenwürde verletzen.
Nicht immer ist der Wille klar
Damit stellt sich die Frage: wie kann der Wille von Menschen festgestellt werden, die aufgrund von Bewusstlosigkeit, neurologischen oder kognitiven Einschränkungen nicht direkt äußern können, was sie eigentlich möchten? In diesen Fällen wird zunächst nach Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten oder früheren Äußerungen gesucht. Liegen solche nicht vor, dann müssen Angehörige den mutmaßlichen Willen eruieren. In besonders komplexen Konstellationen braucht es dafür ein Fallgespräch unter Beteiligung von Ärztinnen und Ärzten, Pflegekräften und Ethikberaterinnen und -beratern. Auch Entscheidungen, die dort gefällt werden, müssen stets das individuelle Lebensbild der Betroffenen berücksichtigen und dürfen sich nicht allein an medizinischen Fakten orientieren.
Häufig stellen wir bei der Begutachtung am Leistungsort jedoch fest, dass die Achtung der Würde des Menschen und die strukturierte Ermittlung des Patientenwillens nicht ausreichend umgesetzt sind. Betroffene werden dann in einem Umfeld versorgt, das nicht immer ihrer Würde und den ethischen Leitlinien entsprechen. Umso mehr muss die in § 5 der AKI-Richtlinie festgeschriebene strukturierte Ermittlung des (mutmaßlichen) Patientenwillens in der Praxis mehr Beachtung finden!
Die Frage nach dem würdevollen Leben
Hinter der Frage, wie der mutmaßliche Patientenwille zuverlässig ermittelt werden kann und wie er in konkreten therapeutischen Entscheidungen umgesetzt werden sollte, steht noch eine weitere, fundamentale ethische Frage: Was ist eigentlich ein Leben in Würde? Wie ist es zu bewerten, wenn ein Mensch im Wachkoma liegt, bei dem vordergründig keine Möglichkeit der Kontaktaufnahme besteht und auch kein Besuch von Angehörigen oder anderen Menschen erfolgt, und bei dem die Prognose sehr ungünstig ist? Nicht wenige solcher Fälle gibt es in der AKI-Versorgung.
Aus medizinethischer Perspektive muss abgewogen werden, unter welchen Bedingungen und in welchem Umfang die Versorgung solcher Patientinnen und Patienten sinnvoll und würdevoll ist. Der Umgang mit ihnen wirft grundlegende Fragen nach Sinn und Zweck von Intensivpflege auf. Lebensqualität und Menschenwürde sind dabei vielschichtige Phänomene, die durch die Behandelnden im Dialog mit den Patientinnen und Patienten oder deren Angehörigen sorgsam abgewogen werden müssen.
Bei einer umfassenden ethischen Abwägung spielt zusätzlich die Frage der Verhältnismäßigkeit eine Rolle. Es wäre zu klären, bis zu welchem Umfang die Solidargemeinschaft bereit und in der Lage ist, hohe personelle, technische und finanzielle Ressourcen in die Intensivpflege von Menschen zu investieren, deren Zustand sich voraussichtlich nicht verbessern wird. Dies wird insbesondere dann relevant, wenn die zur Verfügung stehenden Ressourcen begrenzt sind, so dass abgewogen werden muss, wie die Bedarfe von intensivpflegebedürtigen Menschen mit den Bedarfen anderer versorgungsbedürftiger Menschen im Gesundheitswesen in Einklang gebracht werden können. Letztlich können diese Fragen nur gesamtgesellschaftlich diskutiert und einer Lösung zugeführt werden.
Zwei Seiten der Medaille
Die Gleichzeitigkeit medizinischer, ethischer, sozialer und wirtschaftlicher Fragestellungen ist eine der größten Herausforderungen in der AKI-Praxis. Diese Aspekte bilden den komplexen Hintergrund der sozialmedizinischen Begutachtung, wenngleich hier der Fokus klar auf sozialmedizinische Bewertungskriterien und Qualitätsaspekte der Leistungserbringung beschränkt ist.
Die Entscheidung, in welcher Art und in welchem Umfang außerklinische Intensivpflege im Gesundheitssystem zur Verfügung stehen soll, muss im kontinuierlichen politischen Willensbildungsprozess immer wieder überprüft werden. Jede Gesellschaft muss die aufgeworfenen Fragen für sich beantworten und daraus einen tragfähigen Weg ableiten. Am Ende muss es gelingen, in Anbetracht medizinischer, sozialer, ethischer und ökonomischer Erfordernisse eine würdevolle, gerechte Versorgung aller Patientinnen und Patienten sicherzustellen.
