Kontaktformular Pflege | Absage Hausbesuch | Medizinischer Dienst Berlin-Brandenburg

Absage oder andere Mitteilung über Kontaktformular

Für die Terminvereinbarung nutzen wir die Kontaktdaten, die uns von den Kranken- bzw. Pflegekassen
zur Verfügung gestellt werden.

Falls Sie von einem anderen Medizinischen Dienst in Deutschland den Termin erhalten haben,
wenden Sie sich bitte unbedingt direkt an diesen.

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Grund der Mitteilung

Grund der Mitteilung*

Krankenhaus

Pflegebedürftige Person befindet sich in einem Krankenhaus. Voraussichtlich bis*

Reha

Pflegebedürftige Person befindet sich in einer Rehaeinrichtung. Voraussichtlich bis*

Umzug

Pflegebedürftige Person ist umgezogen, die neue Anschrift lautet:

Straße*

Hausnummer*

Ort*

PLZ*

Adresszusatz (falls pflegebedürftige Person in Pflegeeinrichtung, bzw. bei einem Verwandten wohnt)*

Seit wann gilt diese neue Anschrift*

Todesfall

Pflegebedürftige Person verstorben am*

Sonstige Absagegründe

Sonstige Absagegründe (bitte benennen)*

Ergänzende Informationen zum Termin

Ergänzende Informationen zum Termin*

Fragen zur Pflegebegutachtung/-gutachten

Ergänzende Informationen, z. B. Ihre Erreichbarkeit*

Die Servicezeiten unseres Servicetelefons Pflegebegutachtung sind Montag-Donnerstag, 8-16 Uhr, Freitag 8-15 Uhr

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Nachname*

Vorname*

Geburtsdatum*

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Hausnummer*

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Ort*

Telefonnummer

Datum des geplanten Hausbesuchs oder Datum der Antragstellung*

Krankenkasse

Angaben zur pflegebedürftigen Person

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Vorname*

Geburtsdatum*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefonnummer für Rückruf*

Absender

Sind Sie die pflegebedürftige Person?*

Angaben Absender

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Verhältnis zur pflegebedürftigen Person*

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Verhältnis zur pflegebedürftigen Person*

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Vorname*

Verhältnis zur pflegebedürftigen Person*

Abschluss

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