Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung
Informationen für Leistungserbringer zur Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV)
Text SAPV
Die Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV) stellt ein besonderes Versorgungsangebot der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 37b SGB V) dar.
Dieses richtet sich an Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit zugleich begrenzter Lebenserwartung, die einer besonders aufwändigen Versorgung bedürfen (kumulative medizinische Voraussetzungen).
Indikativ beschränkt sich das Angebot nicht allein auf onkologische Erkrankungen und das Erwachsenenalter, sondern adressiert bei kumulativer Erfüllung der medizinischen Voraussetzungen die gesamte Erkrankungspalette und eine Versorgung in allen Altersgruppen.
Dabei versteht sich die SAPV in Situationen, in denen keine Heilung mehr möglich ist, als Ergänzung zu anderen ambulanten, auch palliativmedizinischen/-pflegerischen Versorgungsangeboten wie z. B. der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) der Hausärzte, wenn diese nicht mehr in der Lage sind, versichertenindividuell erforderliche Versorgungsbedarfe zu decken.
In stationären Hospizen besteht Anspruch auf die Teilleistung der erforderlichen ärztlichen SAPV-Versorgung, wenn die vertragsärztliche Versorgung aufgrund des besonders aufwändigen Versorgungsbedarfs nicht mehr ausreicht.
Maßnahmen der SAPV zielen auf bestmögliche Linderung krankheitsbedingter Beschwerden und Beeinträchtigungen wie z. B. Schmerzen, Atemnot oder Übelkeit durch adäquate Versorgung in der eigenen Häuslichkeit. Sie sollen helfen, unnötige Krankenhausaufenthalte zu vermeiden. Die am individuellen Versorgungsbedarf ausgerichtete Leistung stellt dabei Wünsche und Bedürfnisse der oder des Versicherten in den Mittelpunkt der Behandlung.
Einzelheiten zu Anspruchsvoraussetzungen, Inhalt und Umfang der Leistungen sind durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in der Richtlinie zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV-RL) geregelt.
Der zwischen GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und Palliativversorgung auf Bundesebene nach § 132d Abs. 1 SGB V geschlossene Rahmenvertrag bildet die bundesweit einheitliche Vertragsgrundlage, die u. a. Einzelheiten zu Strukturvoraussetzungen (z. B. Personalausstattung), Versorgungsgebiet, Vergütung und Abrechnung regelt.
Die SAPV ist als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung für deren Versicherte kostenlos. Bei privat Krankenversicherten ist eine Kostenübernahme durch Betroffene individuell zu prüfen.
Zielsetzung der SAPV
Ziel der SAPV ist es, die Lebensqualität und Selbstbestimmung betroffener Patientinnen und Patienten zu erhalten und zu verbessern sowie ihnen ein würdevolles Leben bis zum Tod in ihrem vertrauten häuslichen und/oder familiären Umfeld unter Einbindung der Angehörigen und Zugehörigen zu ermöglichen.
Beschreibung SAPV - Besonders aufwändige Versorgung
Bedarf an besonders aufwändiger Versorgung ergibt sich, wenn durch die anderweitigen ambulanten Versorgungsformen sowie ggf. Leistungen des ambulanten Hospizdienstes nicht oder nur unter besonderer Koordination ausreichen würden, um vorbezeichnete Ziele zu erreichen.
Als geeigneter Anhaltspunkt ist das Vorliegen eines komplexen Symptomgeschehens zu bewerten, dessen Behandlung spezifische palliativmedizinische und/oder palliativpflegerische Kenntnisse und Erfahrungen sowie ein interdisziplinär, insbesondere zwischen Ärzten und Pflegekräften in besonderem Maße abgestimmtes Konzept voraussetzt. Hier beispielhaft zu nennen sind ausgeprägte Schmerzsymptomatik, ausgeprägte neurologische/ psychiatrische/ psychische Symptomatik, ausgeprägte respiratorische/ kardiale Symptomatik, ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik, ausgeprägte ulzerierende/ exulzerierende Wunden oder Tumore, ausgeprägte urogenitale Symptomatik.
Dabei begründet sich SAPV-Anspruch nicht allein auf das Vorliegen dieser besonderen Versorgungsbedarfe, sondern erfordert die kumulative Erfüllung der medizinischen Voraussetzungen.
Beschreibung SAPV - Verordnung
Die SAPV wird nach Feststellung des individuell besonderen Versorgungsbedarfes (Erfüllung der medizinischen Voraussetzungen) durch die behandelnde Ärztin / den behandelnden Arzt (Vertragsärztin/-arzt oder Klinikärztin/-arzt) auf einem Muster 63 (Vordruckvereinbarung) verordnet.
Für Klinikärztinnen/-ärzte ist die Verordnungsdauer regelhaft jedoch längstens auf 7 Tage beschränkt (Entlassmanagement gemäß § 39 SGB V).
Die Verordnung erfolgt dabei nach Maßgabe der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (Richtlinie zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung – SAPV-RL) in der jeweils zum Leistungszeitpunkt gültigen Fassung.
Zur Unterstützung einer adäquaten Befüllung des Verordnungsmusters werden durch die verschiedenen Kassenärztlichen Vereinigungen sogenannte Ausfüllhilfen und Erläuterungen zur Verfügung gestellt.
Beschreibung SAPV - Genehmigung
Die ärztliche Verordnung der Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung ist bei der Krankenkasse zur Prüfung und Genehmigung vorzulegen (Erfüllung formaler Voraussetzungen).
Gemäß G-BA-RL übernimmt die Krankenkasse bis zu einer Entscheidung über die weitere Leistungserbringung die Kosten für die verordneten und von den Leistungserbringern nach § 132d SGB V erbrachten Leistungen, wenn die Verordnung am dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird (SAPV-RL des G-BA).
Beschreibung SAPV - Leistungserbringung
SAPV stellt eine Team-Leistung dar, die durch in multiprofessionellen Teams geleistete Zusammenarbeit der zu beteiligenden Berufsgruppen (Ärztinnen und Ärzten, Pflegefachkräfte) und weiterer Kooperationspartner wie z. B. Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeitern, Sanitätshäusern, Apotheken etc. erbracht wird.
Durch G-BA-RL und Rahmenvertrag werden die besonderen personellen Qualifikationsanforderungen sowie die strukturellen und sächlichen Voraussetzungen für die an der Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu beteiligenden Leistungserbringer definiert. Hierbei werden insbesondere Anforderungen an die ärztlich und pflegerisch nachzuweisenden palliativmedizinischen Zusatzqualifikationen festgelegt.
Im Rahmen der SAPV ist zu gewährleisten, dass die an der Versorgung beteiligten Leistungserbringer alle erforderlichen Maßnahmen aufeinander abgestimmt und bedarfsgerecht erbringen. Die diesbezügliche Koordination ist obligat sicherzustellen.
Beschreibung SAPV - Leistungsumfang
Der Umfang der zu beanspruchenden SAPV-Leistungen orientiert sich an den individuellen Versorgungsbedarfen unter Berücksichtigung der Wünsche und Bedürfnisse der Betroffenen.
Grundsätzlich besteht Anspruch auf Leistungen in Form von Beratung, Koordination der Versorgung, unterstützende Teilversorgung oder vollständige Versorgung. Dabei mitumfasst sind Leistungen zur Beratung, Anleitung und Begleitung der behandelnden Arztpraxis und weiterer an der Versorgung beteiligter Dienste, der Patienten und ihrer Angehörigen, der Koordination und enge Abstimmung der ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Leistungen und bei medizinischem Erfordernis auch die die konkrete Versorgung mit den ärztlichen, therapeutischen und pflegerischen Leistungen in der gewohnten Umgebung.
Im Rahmen von unterstützender Teilversorgung oder vollständiger Versorgung sind eine 24-Stunden-Rufbereitschaft durch die SAPV-Leistungserbringer für Bedarfe im Notfall sicherzustellen.
Beschreibung SAPV - Gesetzliche und untergesetzliche Normierung
Die Spezialisierte ambulante Palliativversorgung ist als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung im Sozialgesetzbuch und hier im § 37b SGB V verankert. In § 132d SGB V werden zudem die Beziehungen der Leistungserbringer grundsätzlich geregelt. In der sozialmedizinischen Bewertung mitbestimmend sind auch weitere Paragrafen des SGB V – hier insbesondere die §§ 2, 12 und 70. Demnach müssen Leistungen unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes medizinischer Erkenntnisse ausreichend und zweckmäßig sein. Sie müssen in der fachlich gebotenen Qualität und wirtschaftlich erbracht werden, dürfen dabei das Maß des Notwendigen aber nicht überschreiten.
Die Richtlinie zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung – sogenannte SAPV-RL – regelt als eine durch den G-BA erlassene Richtlinie in der jeweils zum Leistungszeitpunkt gültigen Fassung die Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung und hier insbesondere Anspruchsvoraussetzungen, Inhalt und Umfang der Leistungen sowie die Zusammenarbeit der Leistungserbringer.
Beschreibung SAPV - Vertragliche Grundlage
Ein zwischen GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und Palliativversorgung auf Bundesebene nach § 132d Abs. 1 SGB V geschlossener Rahmenvertrag bildet die bundesweit einheitliche Vertragsgrundlage. Dieser Rahmenvertrag ist für die Partner der Versorgungsverträge verbindlich. Regelungen in Versorgungsverträgen nach § 132d Abs. 1 Satz 6 SGB V (Landesrahmenverträge) dürfen den Regelungen des Rahmenvertrages nicht entgegenstehen. Die Versorgungsverträge dienen der Regelung von Einzelheiten u.a. zur Personalausstattung, zum Versorgungsgebiet, zur Vergütung und Abrechnung. Die Vertragspartner der Versorgungsverträge wirken basierend auf den Vertragsinhalten auf eine flächendeckende und dem regionalen Bedarf – städtischer als auch ländlicher Raum – entsprechende Versorgung mit SAPV-Leistungen durch hierfür geeignete SAPV-Teams hin.
Rahmenvertrag nach § 132d Abs. 1 Satz 1 SGB V zur Erbringung von Spezialisierter ambulanter Palliativversorgung für Kinder und Jugendliche (SAPV-KJ) vom 26.10.2022
Beschreibung SAPV - Medizinische Dienste
Gemäß § 275 Abs.1 SGB V sind Krankenkassen in bestimmten Fällen zur Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes verpflichtet.
Im Zusammenhang mit SAPV ist eine Beauftragung zur sozialmedizinisch gutachterlichen Stellungnahme zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit für SAPV-Leistungen (Indikationsprüfung) und der korrekten Abrechnung von SAPV-Leistungen (Abrechnungsprüfung) möglich.
Die Entscheidung, in welchen Fällen und mit welcher konkreten Fragestellung der Medizinische Dienst bei Leistungen der SAPV zur sozialmedizinischen Stellungnahme beauftragt wird, obliegt den Krankenkassen.
Die sozialmedizinischen Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes erfolgt auf Basisvorbezeichneter gesetzlicher und untergesetzlicher Normierung (SGB V und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses).
Zur Sicherstellung eines bundesweit einheitlichen sozialmedizinischen Begutachtungsverfahren im Bereich der SAPV durch die Medizinischen Dienste wurde bereits 2019 eine Begutachtungsanleitung Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) und stationäre Hospizversorgung als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V erlassen. Diese umfasst folgende Aspekte:
- Erläuterung und Beschreibung medizinischer Voraussetzungen für Leistungen in den Bereichen SAPV und stationäre Hospizversorgung auf Grundlage rechtlicher Anspruchskriterien,
- Darstellung der besonderen Belange von Kindern und Jugendlichen,
- Beschreibung der Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen und Medizinischen Diensten.
Auf Basis der mit dem MDK-Reformgesetz (In-Kraft-Treten 01.01.2020) dem Medizinischen Dienst Bund erteilten Richtlinienkompetenz erfolgen derzeit Überarbeitung und Anpassung o.g. Richtlinie.