Rehabilitation
Informationen für Leistungserbringer zur Rehabilitation
Text zu Reha
Eine akute oder chronische Erkrankung kann so gravierend sein, dass Betroffene in ihrem Alltag stark beeinträchtigt sind. Eine medizinische Rehabilitation soll die schwerwiegenden Folgen einer Krankheit beseitigen, reduzieren oder ausgleichen und den Patientinnen und Patienten eine Teilhabe am gesellschaftlichen Leben ermöglichen. Wesentliches Ziel einer ambulanten oder stationären Rehabilitation ist es, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden oder zu mindern.
Akkordeon Rehabilitation
Beschreibung Rehabilitation
Aufgrund akuter oder chronischer Erkrankungen kann es zu alltagsrelevanten Beeinträchtigungen von Aktivitäten und Teilhabe kommen. Sofern diese voraussichtlich nicht nur vorübergehend bestehen und die ärztliche (kurative) Behandlung, einschließlich Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln oder die psychotherapeutische Behandlung oder auch stationäre Behandlung zur Beseitigung oder Verminderung der Schädigungen und alltagsrelevanten Beeinträchtigungen der Aktivitäten oder der Teilhabe nicht ausreichend sind, ist zu prüfen ob eine Rehabilitation erforderlich ist.
Hierfür muss beurteilt werden, ob die individuell festgelegten Rehabilitationsziele durch eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme erreicht werden können.
Weiterhin muss für die beantragte Leistung die erforderliche geistige, körperliche und motivationale Fähigkeit zur aktiven Teilnahme bestehen.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, einschließlich Anschlussrehabilitation, werden sowohl ambulant als auch stationär erbracht. Die Entscheidung über die stationäre oder ambulante (einschließlich mobiler) Durchführung trifft die Krankenkasse unter Berücksichtigung der individuellen Voraussetzungen und der ggf. vorliegenden sozialmedizinischen Empfehlung.
Wie begutachtet der Medizinische Dienst?
Die Krankenkasse kann sich bezüglich der sozialmedizinischen Notwendigkeit vom Medizinischen Dienst beraten lassen. Sofern sie Zweifel an der Notwendigkeit der Leistung hat, muss sie den Medizinischen Dienst einbeziehen.
Der Medizinische Dienst beurteilt auf der Grundlage der Informationen (in der Regel aus dem Muster 61) die Rehabilitationsbedürftigkeit, die Rehabilitationsfähigkeit und ob die benannten Ziele im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme erreicht werden können.
Begriffliche Grundlage für die Beurteilung einer Rehabilitation ist die sogenannte Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation.
Im Gegensatz zur Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) ist die ICF kein Diagnosenkatalog. In ihr spiegelt sich vielmehr eine ganzheitliche Sicht auf Erkrankungen wider. Wesentliche Informationen über die körperlichen, geistigen, psychischen und sozialen Probleme, die im Zusammenhang mit einer Krankheit oder Behinderung stehen, können durch die ICF gut abgebildet werden.
Tipps für die Praxis
Für die Beurteilung eines Rehabilitationsantrages ist es für die Gutachter und Gutachterinnen wichtig zu erfahren, welche ambulanten Leistungen (zum Beispiel Facharztbehandlungen, Heilmittel) durchgeführt wurden und wie erfolgreich sie waren.
Die Rehabilitationsziele sollten sehr konkret formuliert und messbar sein. Sie müssen alltagsrelevant und realistisch erreichbar sein.
- Beispiel: Ziel Mobilität
Fortbewegung in der Wohnung ohne Hilfe
- Beispiel: Ziel Kommunikation
Spechen von einfachen Sätzen
- Beispiel: Ziel Selbstversorgung
Zuknöpfen von Hemden beim Ankleiden
Das Begutachtungsergebnis
Die Krankenkasse teilt immer schriftlich mit, ob sie eine Rehabilitationsmaßnahme bewilligt oder nicht. Eine Ablehnung ist grundsätzlich nur nach negativer Empfehlung durch den Medizinischen Dienst zulässig.
Wir empfehlen dringend, die Einverständniserklärung zur Datenübermittlung vom Patienten unterschreiben zu lassen, da wir Ihnen nur dann die ausführliche Begründung für eine möglicherweise negative sozialmedizinische Empfehlung direkt übermitteln dürfen (und dies auch automatisiert tun). So haben Sie die Möglichkeit, konkret ggf. fehlende Informationen nachzureichen und den Widerspruch zu formulieren.
Sollte der MD die beantragte Maßnahme nicht empfehlen, wird dies ausführlich begründet und eine konkrete Alternative aufgezeigt.