Leistungen
Leistungen
Mit unserem sozialmedizinischen und pflegefachlichem Wissen begutachten wir im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und beraten diese in Grundsatzfragen. Dabei arbeiten wir fachlich unabhängig.
1. Versichertenbezogene Stellungnahmen
Die Beitragsgelder der gesetzlich Versicherten sollen für eine gute und gerechte Versorgung genutzt werden. Aus dieser Verantwortung heraus sind die Leistungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen grundsätzlich an Voraussetzungen geknüpft. So sollen beispielsweise medizinische Leistungen dem anerkannten Stand der Medizin entsprechen, sie sollen notwendig sowie wirksam sein und zugleich wirtschaftlich erbracht werden.
In der sozialmedizinischen Begutachtung prüfen unsere ärztlichen Teams beispielsweise, ob die sozialmedizinischen und rechtlichen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse im Einzelfall erfüllt sind. Wenn uns umfassende Unterlagen vorliegen, wird per Aktenlage begutachtet. Wir müssen die Versicherten nicht einladen. Ansonsten erfolgt eine körperliche Untersuchung der Versicherten bei uns oder, zum Beispiel in der Pflegebegutachtung, in der Wohnung der Versicherten beziehungsweise im Krankenhaus.
Grundlage sind ca. 270.000 versichertenbezogene Stellungnahmen (2021).
| Arbeitsunfähigkeit | 23,8 % |
| Krankenhausleistungen | 45,2 % |
| Ambulante Leistungen | 7,2 % |
| Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden/Arzneimittel | 2,7 % |
| Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation | 9,8 % |
| Hilfsmittel GKV | 6,6 % |
| Zahnmedizin | 0,7 % |
| Ansprüche gegenüber/von Dritten | 1,0 % |
| Sonstige Anlässe | 2,9 % |
2. Sachbezogene Beratung
Neben den versichertenbezogenen Stellungnahmen beraten wir einzelne Krankenkassen sachbezogen. Beispielsweise unterstützen wir die Krankenkassen dabei, mit der niedergelassenen Ärzteschaft Verträge abzuschließen, die gut für die Versorgung der Versicherten sind. Wir prüfen auch, ob Krankenhäuser alle Voraussetzungen erfüllen, um bestimmte risikoreiche Operationen durchzuführen.
Die quantitativ größte Bedeutung hat die Begutachtung von Versicherten, die einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei ihrer Pflegekasse gestellt haben. Das Verfahren zur Feststellung der Pflegedürftigkeit regelt § 18 SGB XI (Elftes Sozialgesetzbuch).
Ein weiterer Schwerpunkt ist entsprechend §§ 112/114 SGB XI die Qualitätsprüfung der pflegerischen Versorgung durch ambulante und stationäre Pflegedienste.
Im Jahr 2021 haben wir für die Pflegekassen zu individuellen Leistungsfragen rund 196.300 versichertenbezogene Gutachten erstellt. Den größten Anteil daran machten die rund 186.500 Gutachten aus, mit denen wir der Pflegekasse jeweils mitteilten, ob wir die Bewilligung eines beantragten Pflegegrades empfehlen können.
Verteilung der Pflegegrade 2021
Pflege Grafik 2
| Pflegegrad | Anteile (Prozent) |
|---|---|
| Pflegegrad 1 | 17,5 % |
| Pflegegrad 2 | 35,1 % |
| Pflegegrad 3 | 21,6 % |
| Pflegegrad 4 | 11,5 % |
| Pflegegrad 5 | 4,4 % |
| kein Pflegegrad | 10,0 % |
Grundlage: rund 186.500 Begutachtungen, bei denen jeweils eine Empfehlung zum Pflegegrad abgegeben wurde. Dies sind Begutachtungen gemäß den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Unterkapitel 6.1.1, 6.1.2 und 6.1.3).
Wir prüfen die Pflegequalität der stationären, teilstationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen unserer Region. Nähere Informationen zu den Qualitätsprüfungen des Medizinischen Dienstes finden Sie in der Rubrik Versicherte auf unserer Internetseite.
Auf folgenden Internetportalen der Pflegekassen können Sie nach Pflegeeinrichtungen suchen und finden dort auch Informationen zur Pflegequalität: