Leistungen

1. Versichertenbezogene Stellungnahmen

Die Beitragsgelder der gesetzlich Versicherten sollen für eine gute und gerechte Versorgung genutzt werden. Aus dieser Verantwortung heraus sind die Leistungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen grundsätzlich an Voraussetzungen geknüpft. So sollen beispielsweise medizinische Leistungen dem anerkannten Stand der Medizin entsprechen. Sie sollen notwendig sowie wirksam sein und zugleich wirtschaftlich erbracht werden.

In der sozialmedizinischen Begutachtung prüfen unsere ärztlichen Teams beispielsweise, ob die sozialmedizinischen und rechtlichen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse im Einzelfall erfüllt sind. Wenn uns umfassende Unterlagen vorliegen, wird per Aktenlage begutachtet. Dann müssen wir die Versicherten nicht einladen. Ansonsten erfolgt eine körperliche Untersuchung der Versicherten bei uns oder, zum Beispiel in der Pflegebegutachtung, in der Wohnung der Versicherten beziehungsweise im Krankenhaus.

Grundlage sind ca. 270.000 versichertenbezogene Stellungnahmen (2023).

2. Sachbezogene Beratung

Neben den versichertenbezogenen Stellungnahmen beraten wir einzelne Krankenkassen sachbezogen. Beispielsweise unterstützen wir die sie dabei, mit der niedergelassenen Ärzteschaft Verträge abzuschließen, die gut für die Versorgung der Versicherten sind. Wir prüfen auch, ob Krankenhäuser alle Voraussetzungen erfüllen, um bestimmte risikoreiche Operationen durchzuführen.

Die quantitativ größte Bedeutung hat die Begutachtung von Versicherten, die einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei ihrer Pflegekasse gestellt haben. Das Verfahren zur Feststellung der Pflegedürftigkeit regelt § 18 SGB XI (Elftes Sozialgesetzbuch).

Ein weiterer Schwerpunkt ist entsprechend §§ 112/114 SGB XI die Qualitätsprüfung der durch ambulante und stationäre Pflegedienste erbrachten pflegerischen Versorgung .