Außerklinische Intensivpflege
Informationen für Leistungserbringer zur außerklinischen Intensivpflege
Was ist außerklinische Intensivpflege?
Die außerklinischen Intensivpflege (AKI) ist eine spezialisierte Form der Behandlungspflege für Menschen mit schwersten Erkrankungen, die außerhalb eines Krankenhauses eine kontinuierliche medizinische Betreuung benötigen. Ziel ist es, lebensbedrohliche Situationen frühzeitig zu erkennen und durch sofortige pflegerische Maßnahmen abzuwenden.
Betroffene Personen sind dauerhaft gefährdet, dass sich ihr Gesundheitszustand plötzlich und unvorhersehbar verschlechtert. Sie sind nicht in der Lage, notwendige Maßnahmen selbst durchzuführen und benötigen daher eine professionelle Pflege rund um die Uhr.
Die Versorgung im Rahmen der außerklinischen Intensivpflege zeichnet sich durch folgende Merkmale aus:
- Ständige Interventionsbereitschaft einer examinierten Pflegefachkraft
- Überwachung lebenswichtiger Funktionen wie Atmung und Kreislauf
- Versorgung mit Beatmungsgeräten oder Trachealkanülen
- Schnelles Eingreifen bei akuten, lebensbedrohlichen Zuständen
Die außerklinische Intensivpflege kann in verschiedenen Lebensbereichen stattfinden – immer angepasst an die individuellen Bedürfnisse der Versicherten angepasst.
- Im häuslichen Umfeld
- In spezialisierten Wohngemeinschaften für Intensivpflege
- In stationären Pflegeeinrichtungen
- In Schule, Kita oder Behindertenwerkstätten
Einzelheiten zu Anspruchsvoraussetzungen, Inhalt und Umfang der Leistungen sind durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in der Richtlinie über die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege (AKI-RL) geregelt.
Akkordeon AKI
Wer verordnet die außerklinische Intensivpflege und wie werden die Muster 62A/B/C ausgefüllt?
Von der Verordnung zur Begutachtung
Nach Eingang der ärztlichen Verordnung bei der Krankenkasse ist der weitere Ablauf klar geregelt und basiert auf der Begutachtungsanleitung AKI des Medizinischen Dienstes. Die Begutachtung der außerklinischen Intensivpflege erfolgt durch den Medizinischen Dienst (MD) der gesetzlichen Krankenversicherungen.
Die ärztliche Verordnung für AKI wird bei der Krankenkasse eingereicht. Diese kann im Rahmen des Entlassmanagements aus dem Krankenhaus oder durch niedergelassene Vertragsärzt:innen erfolgen . Die Krankenkasse prüft die formalen Voraussetzungen und leitet die Verordnung als Begutachtungsauftrag an den Medizinischen Dienst weiter.
Die Erstbegutachtung erfolgt in der Regel am Leistungsort, kann aber auch nach Aktenlage durchgeführt werden (z.B. stationäre Erstverordnung im Rahmen des Entlassmanagements). Bei der Folgebegutachtung wird die Begutachtung am Leistungsort, mindestens einmal jährlich durchgeführt. Eine unterjährige Begutachtung ist bei Veränderungen im Gesundheitszustand oder beim Versorgungsbedarf möglich. Es erfolgt die Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens des Medizinischen Dienstes mit:
- Sachverhalt/Anamnese
- Diagnosen
- Sozialmedizinische Beurteilung/ wesentliche Gründe
- Ergebnis der Anspruchsberechtigung
- Empfehlungen
Das Gutachten wird der Krankenkasse übermittelt, die dann abschließend über die Genehmigung der beantragten Leistung entscheidet.
Wer begutachtet die Versicherten?
Die Begutachtung im Rahmen der außerklinischen Intensivpflege erfolgt streng nach den geltenden gesetzlichen Vorgaben. Für diese anspruchsvolle Aufgabe steht ein erfahrenes, interdisziplinäres Team mit ausgewiesener sozialmedizinischer Expertise zur Verfügung.
Das Team setzt sich zusammen aus Fachärztinnen und Fachärzten der folgenden medizinischen Bereiche:
- Anästhesiologie
- Innere Medizin
- Neurologie
- Pädiatrie
- Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO)
Unterstützt wird die ärztliche Expertise durch qualifizierte Pflegefachkräfte, die ihre praktischen Erfahrungen und pflegerischen Einschätzungen aus den intensivmedizinischen Erfahrungen in den Begutachtungsprozess einbringen.
Ziel der Begutachtung ist eine fundierte, individuelle Einschätzung des Pflegebedarfs – transparent, fachlich fundiert und im Einklang mit den gesetzlichen Anforderungen.
Was sind die gesetzlichen Vorgaben für die Begutachtung?
Zum 31.10.2023 besteht im Zuge des Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetzes vom 28.10.2020 ein neuer Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege (§ 37c SGB V). Hieraus leiten sich ab:
Was sind die Vorbereitungen für die persönliche Begutachtung?
Der medizinische Dienst Berlin-Brandenburg informiert die Versicherten schriftlich per Post über den Termin zur persönlichen Begutachtung im Rahmen der außerklinischen Intensivpflege.
Für die Begutachtung sind Unterlagen notwendig. Diese sollten, falls vorhanden entsprechend bereitgelegt werden (Informationen zur Begutachtung der außerklinischen Intensivpflege) z.B.:
- Berichte von:
- Hausärztin/ Ihres Hausarztes
- Fachärztinnen und Fachärzten (z.B. Pneumologie)
- Klinikaufenthalten und Therapeut:innen
- Aktueller Medikamentenplan
- Pflegedokumentation
Wie wird begutachtet und wo?
Begutachtet wird in der Regel persönlich vor Ort und dort, wo sie ihre Leistung bekommen. In bestimmten Fällen ist auch eine reine Aktenlageprüfung möglich.
Im Rahmen der Begutachtung werden folgende Aspekte berücksichtigt:
- Einsicht in relevante Dokumentationsunterlagen und medizinische Berichte
- Erfassung der räumlichen Gegebenheiten sowie der verfügbaren Hilfsmittel
- Untersuchung der betroffenen Person
Besonderes Augenmerk liegt auf:
- Voraussetzungen für die außerklinische Intensivpflege
- Medizinische und pflegerische Sicherstellung der Versorgung
- Potenzial zur Entwöhnung von intensivmedizinischen Maßnahmen, z. B.:
- Weaning (Entwöhnung von der Beatmung)
- Dekanülierung (Entfernung einer Trachealkanüle)
Die Dauer der Begutachtung beträgt bis zu zwei Stunden.
Wer entscheidet über den Antrag auf außerklinische Intensivpflege?
Die Entscheidung über den Leistungsanspruch obliegt allein bei der für Sie zuständigen Krankenkasse.
Einen Widerspruch gegen die erfolgte Leistungsentscheidung können Sie direkt an Ihre Krankenkasse richten. Die Krankenkasse entscheidet dann über eine neue Beauftragung der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst Berlin-Brandenburg.