01 Von HKP zu AKI
Gesetzliche Grundlagen und Begutachtungsrichtlinien der Außerklinischen Intensivpflege
Dank moderner pflegerischer Methoden und eines hohen Versorgungsstandards können in Deutschland auch schwerkranke und intensivpflichtige Menschen nach dem Aufenthalt im Krankenhaus zuhause weiter betreut werden. Die entsprechenden gesetzlichen Rahmenbedingungen wurden 2020 überarbeitet. So wurde die außerklinische Intensivpflege (AKI) mit dem Gesetz zur Stärkung von Rehabilitation und intensivpflegerischer Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (IPReG) vom Gesetzgeber aus den Regelungen der häuslichen Krankenpflege (HKP) herausgelöst und auf ein eigenes Fundament gestellt.
Mit der Einführung des § 37c SGB V hat sich die gesetzliche Grundlage für die außerklinische Intensivpflege entscheidend verändert. Zum ersten Mal wurde ein eigenständiger Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege für gesetzlich Versicherte geschaffen. Das bedeutet, dass Menschen mit einem hohen Bedarf an intensiver Pflege nun offiziell das Recht haben, außerhalb des Krankenhauses professionell betreut zu werden – sei es zu Hause, in einer Pflegeeinrichtung oder in speziellen Wohngruppen.
Außerklinische Intensivpflege bedeutet häufig eine große Belastung für die Versicherten und ihre Angehörigen. Sie brauchen deshalb Sicherheit, klare Informationen und Unterstützung, wie die Versorgung zu Hause, in einer Pflegeeinrichtung oder in einer speziellen Wohngruppe bestmöglich organisiert werden kann. Zugleich steht die Wahl des Versorgungsortes durch die Patientinnen und Patienten unter der Voraussetzung, dass die medizinische und pflegerische Versorgung dort gewährleistet ist.
Einheitliche Begutachtungen durch klare Richtlinien
Als Medizinischer Dienst leisten wir hier einen wichtigen Beitrag. Unsere Kolleginnen und Kollegen prüfen im Auftrag der Krankenkassen, ob die Leistungsvoraussetzungen für AKI tatsächlich erfüllt sind und die medizinische und pflegerische Versorgung am Leistungsort sichergestellt ist. Dafür fahren unsere Gutachterinnen und Gutachter mindestens einmal pro Jahr in ganz Berlin und Brandenburg in Pflegeeinrichtungen und Wohneinheiten, aber oft auch in die Häuslichkeit, Schulen und Kindergärten, wenn die Außerklinische Intensivpflege dort erbracht wird.
Gegenstand unserer Prüfung ist auch die Möglichkeit der Therapieoptimierung. Die begutachtenden Kolleginnen und Kollegen schätzen ein, ob zum Beispiel eine Beatmungsentwöhnung (Weaning) oder eine Entfernung einer Trachealkanüle (Dekanülierung) denkbar ist. Das IPReG verpflichtet Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen dazu, ihre Patientinnen und Patienten möglichst von künstlicher Beatmung zu entwöhnen. Für die Betroffenen stellt das einen wichtigen Schritt hin zu mehr Selbstständigkeit dar.
Für eine qualitätsgesicherte Begutachtung ist es wichtig, dass unsere Arbeit in der AKI-Begutachtung einheitlich und für alle Beteiligten transparent abläuft. Dafür sorgen fixe Kriterien, die in einer Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund (MD Bund) festgeschrieben sind.
„Qualitativ gesicherte Außerklinische Intensivpflege im gewünschten Umfeld bedeutet Selbstbestimmung, Teilhabe, Freiheit und Sicherheit.“
Edith Alarcon-Drüge
Leiterin der Abteilung Zentrale Begutachtung Hilfsmittel und Außerklinische Intensivpflege
AKI schafft Nutzen für die Versicherten
Die Betroffenen profitieren gleich auf mehrere Weise von der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst:
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Sicherstellung der Versorgungsqualität: Der Medizinische Dienst überprüft, ob die notwendige medizinische und pflegerische Betreuung am gewünschten Versorgungsort sichergestellt ist. So wird gewährleistet, dass die Patientinnen und Patienten eine qualitativ hochwertige und sichere Versorgung erhalten, die ihren individuellen Bedürfnissen entspricht.
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Individuell angepasste Pflege: Durch die Begutachtung wird der tatsächliche Pflegebedarf im Detail ermittelt. Das hilft, einen maßgeschneiderten Pflegeplan zu erstellen, der auf die persönlichen und familiären Umstände der Patientinnen und Patienten abgestimmt ist.
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Selbstbestimmung bei der Wahl des Versorgungsortes: Die Begutachtung unterstützt die Entscheidung der versicherten Person, wo sie gepflegt werden möchte. Ein primäres Ziel der AKI ist, dass intensivpflegebedürftige Menschen so lange wie möglich in ihrem gewohnten und gewünschten Umfeld leben können. Für sie bedeutet das oft Sicherheit, Teilhabe und Freiheit. Der Medizinische Dienst stellt sicher, dass der Wunschort die nötigen Voraussetzungen für eine intensive Pflege erfüllt. Das stärkt die Autonomie der Patientinnen und Patienten und ermöglicht ihnen, in einer Umgebung ihrer Wahl versorgt zu werden.
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Einheitlichkeit: Mit gesetzlich vorgegebenen, einheitlichen Kriterien für die Begutachtung ist sichergestellt, dass alle Versicherten unabhängig von ihrem Wohnort und ihrer Situation eine faire Beurteilung und gleiche Chancen auf außerklinische Intensivpflege bekommen.
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Unterstützung für Angehörige: Da die Begutachtung auch die Belastungen des familiären Umfelds berücksichtigt, hilft sie, Überforderungen zu vermeiden. Der Medizinische Dienst stellt sicher, dass die Angehörigen in die Pflegeplanung einbezogen werden, um eine nachhaltige Unterstützung für die häusliche Pflege zu schaffen.
Insgesamt trägt unsere Begutachtung dazu bei, dass Versicherte und ihre Familien eine klare, fundierte Orientierung und die nötige Sicherheit für die Umsetzung der außerklinischen Intensivpflege erhalten.