Leistungen

Mit unserem sozialmedizinischen und pflegefachlichem Wissen begutachten wir im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und beraten diese in Grundsatzfragen. Dabei arbeiten wir fachlich unabhängig.

1. Versichertenbezogene Stellungnahmen

Die Beitragsgelder der gesetzlich Versicherten sollen für eine gute und gerechte Versorgung genutzt werden. Aus dieser Verantwortung heraus sind die Leistungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen grundsätzlich an Voraussetzungen geknüpft. So sollen beispielsweise medizinische Leistungen dem anerkannten Stand der Medizin  entsprechen, sie sollen notwendig sowie wirksam sein und zugleich wirtschaftlich erbracht werden.

In der sozialmedizinischen Begutachtung prüfen unsere ärztlichen Teams beispielsweise, ob die sozialmedizinischen und rechtlichen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse im Einzelfall erfüllt sind. Wenn uns umfassende Unterlagen vorliegen, wird per Aktenlage begutachtet. Wir müssen die Versicherten nicht einladen. Ansonsten erfolgt eine körperliche Untersuchung der Versicherten bei uns oder, zum Beispiel in der Pflegebegutachtung, in der Wohnung der Versicherten beziehungsweise im Krankenhaus.

Grundlage sind ca. 337.000 versichertenbezogene Stellungnahmen (2020).

 

Arbeitsunfähigkeit20,2 %
Krankenhausleistungen55,8 %
Ambulante Leistungen5,5 %
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden/Arzneimittel2,5 %
Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation7,4 %
Hilfsmittel GKV4,7 %
Zahnmedizin0,5 %
Ansprüche gegenüber/von Dritten0,9 %
Sonstige Anlässe2,3 %
  

2. Sachbezogene Beratung

Neben den versichertenbezogenen Stellungnahmen beraten wir einzelne Krankenkassen sachbezogen. Beispielsweise unterstützen wir die Krankenkassen dabei, mit der niedergelassenen Ärzteschaft Verträge abzuschließen, die gut für die Versorgung der Versicherten sind. Wir prüfen auch, ob Krankenhäuser alle Voraussetzungen erfüllen, um bestimmte risikoreiche Operationen durchzuführen.

Die quantitativ größte Bedeutung hat die Begutachtung von Versicherten, die einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei ihrer Pflegekasse gestellt haben. Das Verfahren zur Feststellung der Pflegedürftigkeit regelt § 18 SGB XI (Elftes Sozialgesetzbuch).

Ein weiterer Schwerpunkt ist entsprechend §§ 112/114 SGB XI die Qualitätsprüfung der pflegerischen Versorgung durch ambulante und stationäre Pflegedienste.

Im Jahr 2020 haben wir für die Pflegekassen zu individuellen Leistungsfragen rund 193.700 versichertenbezogene Gutachten erstellt. Den größten Anteil daran machten die rund 185.000 Gutachten aus, mit denen wir der Pflegekasse jeweils mitteilten, ob wir die Bewilligung eines beantragten Pflegegrades empfehlen können. Zum Schutz der Versicherten wurden ab März 2020 die Hausbesuche zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch strukturierte Interviews mit den Versicherten ersetzt.

 

Verteilung der Pflegegrade 2020

PflegegradAnteile (Prozent)
Pflegegrad 115,5 %
Pflegegrad 234,9 %
Pflegegrad 323,3 %
Pflegegrad 413,0 %
Pflegegrad 55,0 %
kein Pflegegrad8,2 %


Grundlage: rund 185.000 Begutachtungen, bei denen jeweils eine Empfehlung zum Pflegegrad abgegeben wurde. Dies sind Begutachtungen gemäß den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Unterkapitel  6.1.1, 6.1.2 und 6.1.3).

Wir prüfen die Pflegequalität der stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen unserer Region.

Ein Teil der Ergebnisse unserer umfangreichen Prüfungen wird von den Pflegekassen im Internet veröffentlicht: die sogenannten „Transparenzkriterien“. Die Transparenzberichte zu den einzelnen Pflegeeinrichtungen finden Sie unter www.pflegenoten.de.

Die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen in der Region Berlin-Brandenburg

Die Landesdurchschnittsnoten für unsere Region bewegen sich im Rahmen des Bundesdurchschnitts, wie die folgende Tabelle zeigt.

 BerlinLand BrandenburgBundesgebiet
ambulante Pflegeeinrichtungen1,11,11,3
stationäre Pflegeeinrichtungen1,11,11,2

 

Durchschnittsnoten der Qualitätsprüfungen nach §§ 112/114 SGB XI, ohne Kunden/Bewohnerbefragung (Stand 02.09.2019; aufgeführt sind Prüfungen nach den ab 2017 geltenden Pflegetransparenzvereinbarungen)

 

Pflegetransparenz wird weiterentwickelt

Der Gesetzgeber hat beschlossen, dass Pflegebedürftige und Angehörige die Qualität von Pflegeeinrichtungen künftig noch besser einschätzen können. Wir begrüßen das und unterstützen diese Entwicklung. Mit den stationären Pflegeeinrichtungen ging es Ende 2019 los. Hier finden Sie Details zu neuen Maßstäben und Grundsätzen für vollstationäre Pflegeeinrichtungen.

 

 

Jahresbericht 2019/2020

Überblick zu Leistungen und Themenschwerpunkten unseres Dienstes in zwei Berichtsjahren: Jahresbericht 2019/2020