Strukturprüfungen in den Krankenhäusern

Mit dem am 1. Januar 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde das bisherige System der Krankenhausabrechnungsprüfung reformiert. Erstmalig wird eine vorausschauend ausgerichtete Überprüfung von Strukturmerkmalen in OPS-Kodes eingeführt. Die Medizinischen Dienste sind für die Überprüfung dieser Strukturmerkmale verantwortlich. Wenn Sie einen Antrag zur OPS-Strukturprüfung stellen wollen, erhalten Sie von uns hier die dafür notwendigen Informationen und Dokumente.

Strukturprüfungen 2022: BMG-Genehmigung liegt vor

Das Bundesministerium für Gesundheit hat am 21. Juni 2022 die aktualisierte Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ Version 2022 zur Beantragung von OPS-Strukturprüfungen mit Maßgaben und Hinweisen genehmigt. Die entsprechend angepasste Richtlinie mit allen Anlagen steht hier als Download zur Verfügung.

Die Maßgaben und Hinweise des BMG betrafen die Anlagen 5a, 5b, 6a und 6b der StrOPS-RL. Um die Änderungen, die deshalb erfolgt sind, transparent zu machen, veröffentlicht der Medizinische Dienst Bund an dieser Stelle zusätzlich die Anlagen 5a, 5b, 6a und 6b in einer Datei im Änderungsmodus.

 

Gemäß § 275d SGB V müssen die Krankenhäuser die Einhaltung von Strukturmerkmalen des OPS regelmäßig durch den Medizinischen Dienst begutachten lassen, bevor sie entsprechende Leistungen abrechnen dürfen. Grundlage der Prüfungen sind die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegebenen OPS-Kodes mit den dort ausgewiesenen Strukturmerkmalen und eine Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund (MD Bund). In dieser Richtlinie nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 SGB V über „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“ (StrOPS-RL) sind die Einzelheiten zur Umsetzung der Prüfungen festgelegt.

Geprüft werden abrechnungsrelevante OPS-Kodes, für die das Krankenhaus eine Begutachtung beim zuständigen Medizinischen Dienst beantragt hat. Es können Dokumentenprüfungen, Dokumentenprüfungen mit ergänzender Vor-Ort-Prüfung oder Vor-Ort-Prüfungen durchgeführt werden. In der Richtlinie und ihren Anlagen finden sich auch Vorgaben zu den vom Krankenhaus vorzulegenden Unterlagen. Nach Abschluss der Prüfung erstellt der Medizinische Dienst ein Gutachten und bei Erfüllung aller Strukturmerkmale eines OPS-Kodes eine Bescheinigung. Diese wird im Rahmen des zu erlassenden Bescheides erteilt.

Die StrOPS-RL ist am 20.05.2021 in Kraft getreten. Die aktualisierte Richtlinienversion 2022 wurde am 21.06.2022 vom Bundesgesundheitsministeriums (BMG) genehmigt. Sie wurde auf der Internetseite des Medizinischen Dienstes Bund (www.md-bund.de) veröffentlicht und ist auch hier abrufbar.

In der StrOPS-RL ist festgelegt, dass Krankenhäuser Prüfungen von OPS-Strukturmerkmalen nur beim zuständigen Medizinischen Dienst beantragen können. Dies bedeutet, dass der Medizinische Dienst Berlin-Brandenburg die Krankenhäuser in den Ländern Berlin und Brandenburg prüft.

Damit die Prüfungen reibungslos stattfinden, bitten wir die antragstellenden Krankenhäuser folgende Punkte zu beachten:

1. Richtiges Antragsformular nutzen

Verwenden Sie bitte das Antragsformular (Anlage 1) aus der StrOPS-RL. Sie können das Antragsformular Version 2022 hier als ausfüllbares Dokument abrufen. Um die volle Funktionalität der PDF-Formulare nutzen zu können, laden Sie bitte das Formular zunächst herunter und öffnen es im kostenlosen Acrobat Reader.

2. Für jeden Standort einen Antrag stellen

Für jeden Standort eines Krankenhauses benötigen wir einen vollständig ausgefüllten Antrag pro Antragsart. Bitte geben Sie immer die neunstellige Standortnummer an. Es gelten die Kriterien der Vereinbarung gemäß § 2a KHG in Verbindung mit den in dem Verzeichnis nach § 293 Absatz 6 SGB V aufgeführten Standorten.

3. Korrekte Antragsart wählen

Auf dem Antragsformular Version 2022 finden Sie mehrere Antragsarten.

Für jede Antragsart verwenden Sie bitte ein gesondertes Antragsformular. Dort sind alle OPS-Kodes, die gemäß dieser Antragsart am Standort geprüft werden sollen, zu markieren beziehungsweise anzukreuzen. Beachten Sie bitte, dass bei einigen OPS-Kodes zusätzlich die Namen der Stationen beziehungsweise Einheiten anzugeben sind, auf denen die jeweilige Leistung erbracht werden soll.

Turnusgemäße Prüfung

Im Jahr 2022 ist ein Antrag zur turnusgemäßen Prüfung zu stellen, wenn für den entsprechenden OPS-Kode eine Bescheinigung vorliegt, deren Gültigkeit zum 31.12.2022 endet. Falls Sie den OPS-Kode weiter vereinbaren wollen, muss der Antrag auf Prüfung der Strukturmerkmale bis spätestens 30.06.2022 beim Medizinischen Dienst Berlin-Brandenburg vorliegen.

Antrag zur Prüfung bei bestehender Leistungserbringung

Bestehende Leistungserbringung bedeutet, dass die Strukturmerkmale des OPS-Kodes (wieder) erfüllt werden, aber keine gültige Bescheinigung vorliegt. Das kann bei unterschiedlichen Konstellationen der Fall sein, weshalb auf dem aktuellen Antragsformular drei Antragsarten vorgesehen sind:

  • Wiederholungsprüfung nach Nichterteilung der Bescheinigung für im Jahr 2021 beantragte Prüfungen

Diese Antragsart ist ausschließlich für im Jahr 2021 beantragte Prüfungen (turnusgemäße Prüfungen und Anträge bei erstmaliger Leistungserbringung) möglich. Die Wiederholungsprüfung ist bis zum 30.06.2022 zu beantragen. In der vorherigen Prüfung nicht bestätigte Strukturmerkmale müssen bei Antragstellung mindestens für einen Monat nachgewiesen werden können. Erforderliche Unterlagen sind für den der Antragstellung vorausgehenden Zeitraum von einem Monat vorzulegen.

  • Wiederholungsprüfung nach Mitteilung der Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen

Sollten Sie die Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen gemäß § 275d Abs. 3 Satz 3 SGB V gemeldet haben und in Folge der Bescheid aufgehoben worden sein, kann bei Wiedereinhaltung der Strukturmerkmale eine Wiederholungsprüfung durchgeführt werden. Sobald die vorübergehend nicht eingehaltenen Strukturmerkmale für einen Monat wieder eingehalten werden, können Sie eine Überprüfung dieser Merkmale bei uns beantragen. Die Unterlagen sind für den der Antragstellung vorausgehenden Zeitraum von einem Monat vorzulegen.

  • Erneute oder erstmalige Leistungsvereinbarung

Diese Antragsart kommt nur zum Tragen, wenn zum Zeitpunkt der Beantragung sämtliche Strukturmerkmale des OPS-Kodes über einen Zeitraum von mindestens drei Kalendermonaten von Ihnen als erfüllt und nachweisbar angesehen werden, aber keine Bescheinigung vorliegt. Dies gilt z.B. für Krankenhäuser, die zurückliegend über eine Bescheinigung verfügten, die zum Zeitpunkt der Antragstellung jedoch nicht mehr gültig ist (erneute oder erstmalige Leistungsvereinbarung). Auch wenn die Leistung durch Umzug einer Station/Einheit an einen anderen Standort dort erstmalig erbracht wird, kann diese Antragsart gewählt werden. Die notwendigen Unterlagen sind für den der Antragstellung vorausgehenden Prüfzeitraum von drei Monaten vorzulegen. Die Antragstellung kann jederzeit erfolgen. Im Antrag ist das Datum des Leistungsbeginns anzugeben.

Antrag zur Prüfung bei nicht-bestehender Leistungserbringung

Voraussetzung für diese Antragsart ist, dass die Leistung zum Zeitpunkt der Antragstellung noch nicht erbracht wird und noch nicht alle Strukturmerkmale von Ihnen als erfüllt und nachweisbar angesehen werden. Die Prüfung erfolgt in zwei Schritten. Jeder Prüfschritt muss gesondert von Ihnen beantragt werden.

  • Die Planungsprüfung kann frühestens 4 und muss spätestens 2 Monate vor geplantem Leistungsbeginn beantragt werden. Bei der Antragstellung ist das konkrete Datum des Leistungsbeginns zu benennen. Leistungsbeginn bedeutet hier den Beginn der Einhaltung der Strukturmerkmale.
  • Die Strukturprüfung nach Planungsprüfung ist innerhalb von zehn Werktagen nach Ablauf von drei Monaten nach beantragtem Leistungsbeginn zu beantragen. Mit dem Antrag sind die zuvor noch nicht vorgelegten Dokumente für den der Antragstellung vorausgehenden Zeitraum von drei Monaten vorzulegen.

Beachten Sie bitte, dass bei Anträgen zur Prüfung bei bestehender Leistungserbringung und Anträgen zur Prüfung bei nicht bestehender Leistungserbringung die erforderlichen Nachweise, Unterlagen sowie Selbstauskunftsbögen schon gleichzeitig mit der Antragstellung an uns zu übermitteln sind.

4. Antrag dem Medizinischen Dienst übermitteln

Senden Sie bitte die von Ihrer Geschäftsführung unterzeichneten Anträge an folgende Adresse:

Medizinischer Dienst Berlin-Brandenburg

Region K-10 Qualitätsprüfungen Krankenhaus

Lise-Meitner-Straße 1

10589 Berlin

 

Die StrOPS-RL gibt vor, dass Krankenhäuser zum Zeitpunkt der Antragstellung zur Prüfung die erforderlichen Nachweise, Unterlagen sowie Selbstauskunftsbögen vorzuhalten haben. Mit Ausnahme der turnusgemäßen Prüfung sind diese Dokumente bereits mit der Antragstellung an den Medizinischen Dienst zu übermitteln.

Für jeden von Ihnen zur Prüfung beantragten OPS-Kode ist ein Selbstauskunftsbogen vollständig auszufüllen und von der Geschäftsführung des Krankenhauses zu unterzeichnen.

Bei einer als Dokumentenprüfung oder als Dokumentenprüfung mit ergänzender Vor-Ort-Prüfung durchgeführten turnusgemäßen Prüfung, ist der Selbstauskunftsbogen binnen zehn Werktagen (Montag-Freitag) nach Zugang der Mitteilung über die Erledigungsart an uns zu übermitteln.

Bei einer als Vor-Ort-Prüfung durchgeführten turnusgemäßen Prüfung ist der ausgefüllte und unterzeichnete Selbstauskunftsbogen am Tag der Prüfung vorzulegen und auszuhändigen.

Hier finden Sie die in Anlage 5a StrOPS-RL Version 2022 enthaltenen Selbstauskunftsbögen der einzelnen OPS-Kodes zum Download als ausfüllbare/ beschreibbare PDF-Dateien.

Wir bitten Sie weiterhin darum, die in der Anlage 6a der StrOPS-RL Version 2022 aufgeführten Nachweise und Unterlagen entsprechend der dortigen Reihenfolge jeweils vollständig für jeden einzelnen zur Prüfung beantragten OPS-Kode an uns zu übermitteln beziehungsweise bei der Vor-Ort-Prüfung vorzulegen. Nur so können wir Ihre Unterlagen den von Ihnen beantragten OPS-Kodes sicher zuordnen.
 

Neben der postalischen Übermittlung von Dokumenten können Sie uns ab sofort die Unterlagen, Nachweise und sonstigen Korrespondenzen auch digital mit der multifunktionalen Edge-Applikation „Qiata“ übersenden. 

Zur Anwendung von Qiata ist keine gesonderte Software in Ihrem IT-System zu installieren. Um am digitalen Datenaustausch mit uns teilnehmen zu können, benötigen Sie lediglich eine E-Mail-Adresse und einen Internetzugang. 

Der gesicherte digitale Datenaustausch erfolgt unter Berücksichtigung der Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) passwortgeschützt. Weitere Informationen zum Umgang mit Ihren Daten finden Sie in unseren Datenschutzinformationen

Zur Einrichtung des Datenaustausches ist die Anlage sogenannter „Team-Transfers“ mit einer oder mehreren von Ihnen angegebenen E-Mail-Adressen in Qiata notwendig. Dies erfolgt durch den MD BB. Für jedes Aktenzeichen wird ein gesonderter „Team-Transfer“ eingerichtet, um Ihnen eine zielgenaue Einreichung Ihrer Dokumente zu ermöglichen. Ihr Einverständnis voraussetzend werden wir hierfür die mit der Antragsstellung 2022 übermittelte E-Mail-Adresse Ihres Ansprechpartners verwenden. Sollten Sie eine andere E-Mail-Adresse oder weitere E-Mail-Adressen (z. B. für Vertretungen) für den digitalen Datenaustausch nutzen wollen, oder die E-Mail-Adressen sich im Verlauf ändern, bitten wir um Mitteilung per E-Mail an kh-strops(at)md-bb.org. Anbei finden Sie eine Anleitung zur Nutzung von Qiata.

Die Teilnahme an dieser Form des Datenaustausches ist freiwillig. Die Übermittlung aller Dokumente per Post ist auch weiterhin uneingeschränkt möglich. Sollten Sie an dem digitalen Datenaustausch mittels Qiata nicht teilnehmen wollen, teilen Sie uns dies bitte per E-Mail an kh-strops(at)md-bb.org mit. 

Ansonsten würden wir Ihnen unsere Korrespondenzen im Ausgangsverfahren der OPS-Strukturprüfungen (z. B. Eingangsbestätigungen, Unterlagennachforderungen) künftig regelhaft über Qiata zukommen lassen. Die Gutachten, Bescheide und ggf. Bescheinigungen erhalten Sie in jedem Fall weiterhin postalisch mittels Postzustellungsurkunde. 

Bitte beachten Sie:

  • Der Datenaustausch im Widerspruchs- und Klageverfahren muss unverändert postalisch erfolgen. Die Verwendung von Qiata ist ausschließlich für die in der Anlage 1 der StrOPS-Richtlinie 2022 aufgeführten Antragsarten vorgesehen. 
  • Wir bitten vom Hochladen von Einzelnachweisen in jeweils einzelnen Dateien abzusehen. Orientieren Sie sich bitte auch bei der Erstellung von Dateien zum digitalen Datenaustausch an der Ordnerstruktur der Anlage 6a der StrOPS-RL.
  • Für jedes Aktenzeichen sind die vollständigen Unterlagen und Nachweise (inclusive des Selbstauskunftsbogens gemäß Anlage 5a der StrOPS-RL) gesondert einzureichen. Die für ein Aktenzeichen spezifisch einzureichenden Dokumente sind nicht auf andere Aktenzeichen übertragbar. 

Der Begutachtungsleitfaden „OPS-Strukturmerkmale“ (BGL-OPS) dient als Hilfestellung der bundesweit einheitlichen Durchführung von Strukturprüfungen nach § 275d SGB V. Neben ergänzenden verbindlichen Hinweisen zur Durchführung von Strukturprüfungen in besonderen Konstellationen enthält er Strukturmerkmalbewertungen (SMB) nicht eindeutig formulierter OPS-Strukturmerkmale. Diese sind Bestandteil des Begutachtungsleitfadens, der in der Fassung vom 18. November 2021 auf der Homepage des MD Bund veröffentlicht ist. Eine Aktualisierung des Begutachtungsleitfadens ist in Kürze zu erwarten.

Im Medizinischen Dienst Berlin-Brandenburg sind der Geschäftsbereich Krankenhaus in Zusammenarbeit mit der Stabsstelle Datenschutz/Recht und dem Geschäftsbereich Fachservice für die Prüfungen verantwortlich.

 

Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung:

Zentrales Service Center: 030 202023-1000

Qualitätsprüfungen Krankenhaus: 030 202023-2830

E-Mail: kh-strops(at)md-bb.org

 

Geschäftsbereich:

Krankenhaus

Geschäftsbereichsleiterin

Dr. med. Birgit Heukrodt

Lise-Meitner-Straße 1

10589 Berlin

 

Geschäftsbereich:

Fachservice

Referentin Qualitätsprüfungen Krankenhaus

Dr. med. Maria Wagner, MPH

Lise-Meitner-Straße 1

10589 Berlin

 

Geschäftsbereich:

Krankenhaus

Regionalleiter Region K-10

Qualitätsprüfungen Krankenhaus

Dr. med. Andreas Heinig

Dr. med. Norbert Fuhr

Lise-Meitner-Straße 1

10589 Berlin