Strukturprüfungen in den Krankenhäusern

Mit dem am 1. Januar 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde das bisherige System der Krankenhausabrechnungsprüfung reformiert. Erstmalig wird eine vorausschauend ausgerichtete Überprüfung von Strukturmerkmalen in OPS-Kodes eingeführt. Die Medizinischen Dienste sind für die Überprüfung dieser Strukturmerkmale verantwortlich. Wenn Sie einen Antrag zur OPS-Strukturprüfung stellen wollen, erhalten Sie von uns hier die dafür notwendigen Informationen und Dokumente.

Gemäß § 275d SGB V müssen die Krankenhäuser künftig die Einhaltung von Strukturmerkmalen des OPS regelmäßig durch den Medizinischen Dienst begutachten lassen, bevor sie entsprechende Leistungen abrechnen dürfen. Grundlage der Prüfungen sind die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegebenen OPS-Kodes mit den dort ausgewiesenen Strukturmerkmalen und eine Richtlinie des MDS. In dieser Richtlinie nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 SGB V über „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“ (StrOPS-RL) sind die Einzelheiten zur Umsetzung der Prüfungen festgelegt.

Geprüft werden abrechnungsrelevante OPS-Kodes, für die das Krankenhaus eine Begutachtung beim zuständigen Medizinischen Dienst beantragt hat. Es können Dokumentenprüfungen, Dokumentenprüfungen mit ergänzender Vor-Ort-Prüfung oder Vor-Ort-Prüfungen durchgeführt werden. Welches Verfahren jeweils angewendet wird, entscheidet der Medizinische Dienst. In der Richtlinie und ihren Anlagen finden sich auch Vorgaben zu den vom Krankenhaus vorzulegenden Unterlagen. Nach Abschluss der Prüfung erstellt der Medizinische Dienst ein Gutachten und bei Erfüllung aller Strukturmerkmale eines OPS-Kodes eine Bescheinigung. Diese wird im Rahmen des zu erlassenden Bescheides erteilt.

Die StrOPS-RL ist am 20.05.2021 in Kraft getreten. Sie wurde auf der Internetseite des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (www.mds-ev.de) veröffentlicht und ist auch hier abrufbar.

In der StrOPS-RL wurde festgelegt, dass Krankenhäuser Prüfungen von OPS-Strukturmerkmalen nur beim zuständigen Medizinischen Dienst beantragen können. Dies bedeutet, dass der Medizinische Dienst Berlin-Brandenburg die Krankenhäuser in den Ländern Berlin und Brandenburg prüft.

Damit die Prüfungen reibungslos stattfinden, bitten wir die antragstellenden Krankenhäuser folgende Punkte zu beachten:

1. Richtiges Antragsformular nutzen

Verwenden Sie bitte immer das Antragsformular (Anlage 1) aus der StrOPS-RL. Sie können es hier als ausfüllbares Dokument abrufen. Um die volle Funktionalität der PDF-Formulare nutzen zu können, laden Sie bitte das Formular zunächst herunter und öffnen es im kostenlosen Acrobat Reader.

2. Für jeden Standort einen Antrag stellen

Für jeden Standort eines Krankenhauses benötigen wir einen vollständig ausgefüllten Antrag pro Antragsart. Es gelten die Kriterien der Vereinbarung gemäß § 2a KHG in Verbindung mit den in dem Verzeichnis nach § 293 Absatz 6 SGB V aufgeführten Standorten.

3. Korrekte Antragsart wählen

Vier Antragsarten finden Sie auf dem Antragsformular:

  • Turnusgemäße Prüfung
  • Wiederholungsprüfung nach Nichterteilung der Bescheinigung
  • Wiederholungsprüfung nach Mitteilung der Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen
  • erstmalige oder erneute Beantragung einer Prüfung.

Je Antragsart ist lediglich ein Antragsformular pro Standort zulässig. Dort sind alle OPS-Kodes, die gemäß dieser Antragsart geprüft werden sollen, zu markieren beziehungsweise anzukreuzen. Beachten Sie bitte, dass bei einigen OPS-Kodes zusätzlich die Namen der Stationen beziehungsweise Einheiten anzugeben sind, auf denen die jeweilige Leistung erbracht werden soll.

Im Jahr 2021 sind OPS-Kodes, die im Jahr 2020 bereits vereinbart und abgerechnet wurden, als turnusgemäße Prüfung anzumelden (nicht als erstmalige Beantragung einer Prüfung). Der Antrag auf Prüfung der Strukturmerkmale dieser Kodes muss bis spätestens 30. Juni 2021 beim Medizinischen Dienst Berlin-Brandenburg vorliegen. Beachten Sie bitte, dass der MDS mit Zustimmung des Bundesminsteriums für Gesundheit die Antragsfrist für bis zum 30. Juni 2021 von Krankenhäusern zu stellende Antrage auf OPS-Strukturprüfungen einmalig um sechs Wochen bis zum 15. August 2021 verlängert hat. Der MDS hat hierüber mit Schreiben vom 14. Juni 2021 informiert.

Sofern ein Krankenhaus den betreffenden OPS-Kode im Jahr 2021 nicht vereinbart und abgerechnet hat und diesen für das Jahr 2022 erstmals (oder erneut) mit den Krankenkassen vereinbaren möchte, muss der Antrag auf Prüfung dieser Strukturmerkmale bis spätestens 30. September 2021 beim Medizinischen Dienst Berlin-Brandenburg vorliegen.

In einem Informationspapier vom 28. Juni 2021 beantwortet die Gemeinschaft der Medizinischen Dienste häufige Fragen zur Beantragung von OPS-Strukturprüfungen. 

4. Antrag dem Medizinischen Dienst übermitteln

Im Jahr 2021 ist noch keine elektronische Antragsstellung möglich. Senden Sie daher bitte die von Ihrer Geschäftsführung unterzeichneten Anträge an folgende Adresse:

Medizinischer Dienst Berlin-Brandenburg

Region K-10 Qualitätsprüfungen Krankenhaus

Lise-Meitner-Straße 1

10589 Berlin

Die StrOPS-RL gibt vor, dass Krankenhäuser zum Zeitpunkt der Antragstellung die erforderlichen Nachweise, Unterlagen sowie Selbstauskunftsbögen (Anlage 5 der StrOPS-Richtlinie) vorzuhalten haben.

Für jeden von Ihnen zur Prüfung beantragten OPS-Kode ist ein Selbstauskunftsbogen vollständig auszufüllen und von der Geschäftsführung des Krankenhauses zu unterzeichnen.

Bei einer Dokumentenprüfung oder einer Dokumentenprüfung mit ergänzender Vor-Ort-Prüfung ist der Selbstauskunftsbogen binnen zehn Werktagen (Montag-Freitag) nach Zugang der Mitteilung über die Erledigungsart an uns zu übermitteln.

Bei einer Vor-Ort-Prüfung ist der ausgefüllte und unterzeichnete Selbstauskunftsbogen am Tag der Prüfung vorzulegen und auszuhändigen.

Wir bitten Sie weiterhin darum, die in Anlage 6 der Richtlinie aufgeführten Nachweise und Unterlagen entsprechend der dortigen Reihenfolge jeweils vollständig für jeden einzelnen zur Prüfung beantragten OPS-Kode an uns zu übermitteln beziehungsweise bei der Vor-Ort-Prüfung vorzulegen. Nur so kann eine eindeutige Zuordnung der Unterlagen zu den von Ihnen beantragten OPS-Kodes gewährleistet werden.

Hier finden Sie die in der Anlage 5 enthaltenen Selbstauskunftsbögen der einzelnen OPS-Kodes der Richtlinie zum Download als ausfüllbare/ beschreibbare PDF-Dateien.

Der Begutachtungsleitfaden „OPS-Strukturmerkmale“ (BGL-OPS) dient als Hilfestellung der bundesweit einheitlichen Durchführung von Strukturprüfungen nach § 275d SGB V. Neben ergänzenden verbindlichen Hinweisen zur Durchführung von Strukturprüfungen in besonderen Konstellationen enthält er Strukturmerkmalbewertungen (SMB) nicht eindeutig formulierter OPS-Strukturmerkmale. Diese sind Bestandteil des Begutachtungsleitfadens, der in der Fassung vom 12. Juli 2021 auf der Homepage des MDS veröffentlicht ist.

Im Medizinischen Dienst Berlin-Brandenburg sind der Geschäftsbereich Krankenhaus in Zusammenarbeit mit der Stabsstelle Datenschutz/Recht und dem Geschäftsbereich Fachservice für die Prüfungen verantwortlich.

 

Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung:

Zentrales Service Center: 030 202023-1000

Qualitätsprüfungen Krankenhaus: 030 202023-2830

E-Mail: kh-stropsmd-bborg

 

Geschäftsbereich:

Krankenhaus

Geschäftsbereichsleiterin

Dr. med. Birgit Heukrodt

Lise-Meitner-Straße 1

10589 Berlin

 

 

Geschäftsbereich:

Fachservice

Referentin Qualitätsprüfungen Krankenhaus

Dr. med. Maria Wagner, MPH

Lise-Meitner-Straße 1

10589 Berlin

Geschäftsbereich:

Krankenhaus

Regionalleiter Region K-10

Qualitätsprüfungen Krankenhaus

Dr. med. Andreas Heinig

Lise-Meitner-Straße 1

10589 Berlin